概要

◎あらゆる失敗に通じる「原因」と一流組織が備える「学習システム」のすべてがわかる！

・なぜ10人に1人が医療ミスの実態は改善されないのか？ ・なぜ墜落したパイロットは警告を無視したのか？ ・なぜ検察はDNA鑑定で無実でも有罪と言い張るのか？

オックスフォード大を首席で卒業した異才のジャーナリストが、医療業界、航空業界、グローバル企業、プロスポーツチーム…あらゆる業界を横断し、失敗の構造を解き明かす !

■虐待事件で正義感に目覚めた市民が、役所の失態を責め立てた結果、どうなったか？

■「ミスの報告を処罰しない」航空業界が多くの事故を未然に防げている理由は？

■撃ち落された戦闘機に着目した天才数学者が、戦闘機の帰還率向上をもたらした洞察とは？

■治療法が発見されていながらも、「人類が200年放置し続けた病」があるのはなぜ？

どうしてこの本を選んだか

理由は忘れてしまったが、失敗から学べる観点で仕事につながる学びが得られるのではないかと思い購入した。何かのYouTubeチャンネルで紹介されていたような気もする。

感想

本書のとっかかりは航空業界のとある大きな事故から始まる。この事故で多くの命が失われたが、その教訓を基に飛行機はほとんど事故のない安全な乗り物として世界の常識になっている。なぜ航空業界だけが安全安心な交通網として発展していったのか。そこには大きな犠牲を反省し、人にミスを押し付けるのではなくシステムを改善するというアプローチがあったからだという。その反対例として医療関係のミスも挙げている。医療関係では担当した医師の個人的な技量の問題として処理され、解決策が提示されずに終わってしまうことが多いようだ。システム的なアプローチではなく個人の技量にミスの所在を求めることで、似たような事故が何度も発生してしまう構造的な問題があるらしい。よくあるトヨタ式のなぜなぜ分析が取り沙汰されているが、誤用している人は多いように思う。「なんでそうなったのか」を突き止めていくと、結局「自分の注意不足」などという何の解決にもならない結論に帰着してしまうことが多いのではなかろうか。なぜなぜ分析の本質は、人に責任やミスを押し付けるのではなく、システム全体としてどう改善していくかを深掘りするための手法である。世の中にはびこっている「ナンチャッテなぜなぜ分析」は全く意味のない行為であると改めて感じた。大きなミスが発生した要因を一つ一つ噛み砕いて潰していくことが、より大きなミスの防止につながる。失敗から学びシステムをより良くするという点のみならず、タスクを細かく分解して一つ一つこなしていくことが高い成果を生み出すという解釈にもつながる。ビジネス書としてもとても優位性の高い本だった。ぜひいろんな人に読んでほしい一冊だ。

今後への活かし

自分はできていると思っているが、実際どうなのだろう。このあたりがいろんな人にできているのか怪しいので、それを伝えていくことをやりたいと常日頃から思っている。特に「間違いを教えてくれるフィードバックがなければ、訓練や経験を何年積んでも何も向上しない」という文言から、やはりフィードバックを与えてもらったり与えたりしない限り、相手も自分も成長しない。自分も思う節があるので、なんとかしたいと思った。

Notes

• 問題は当事者の熱意やモチベーションにはない。改善すべきは人間の心理を考慮しないシステムの方なのだ。
• 今でもユナイテッド航空173便の事故は航空業界の分岐点だと言われています。ヒューマンエラーの多くは、設計が不十分なシステムによって引き起こされるという事実を理解した瞬間から、業界の考え方が変わったのです。
• こうした診断力や判断力を高めたいときに大事なのは、熱意やモチベーションだけではない。暗闇に明かりをつける方法を探すことが肝心だ。間違いを教えてくれるフィードバックがなければ訓練や経験を何年積んでも、何も向上しない。
• 量のグループは実際に作品を次から次へと作って試行錯誤を重ね、粘土の扱いもうまくなっていった。しかし、質のグループは最初から完璧な作品を作ろうとするあまり、頭で考えることに時間を掛け過ぎてしまった。結局、あとに残ったのは、壮大な理論と粘土の塊だった。
• こうした反応はある程度予想できた。人は自分が深く信じていたことを否定する根拠を突きつけられると、考えを改めるどころか強い拒否反応を示し、時にその証拠を提示した人物を攻撃しさえする。
• 「小さな改善の積み重ねですよ。」彼の答えは明快だった。「大きなゴールを小さく分解して、一つ一つ改善して積み重ねていけば、大きく前進できるんです。」
• 実は我々の脳には一番単純で、一番直感的な結論を出す傾向がある。この傾向には、根本的な帰属の誤りという堅苦しい名前がついている。簡単に説明するとすれば、人の行動の原因を性格的な要因に求め、状況的な要因を軽視する傾向だ。しかし、この傾向は自分のミスになると出てこないらしい。

買ってねー

おすすめ度：⭐️⭐️⭐️⭐️⭐️